TUBERCULOSE: INFOS DES HOPITAUX DE PARIS

Contamination et primo-infection

Le bacille tuberculeux s'attrape en respirant. Après la contamination initiale, ou primo-infection, le bacille reste le plus souvent longtemps dans l'organisme à l'état latent, en attendant un affaiblissement des défenses immunitaires pour se multiplier.
Plus d'un quart de la population mondiale est porteuse du bacille de Koch, mais " seulement un certain nombre de personnes vont développer une tuberculose maladie à partir de cet état de tuberculose infection. Chez les adultes sains, ce passage est très rare, de l'ordre d'une fois sur dix à vingt. Chez les nourrissons, il est beaucoup plus fréquent, et chez les personnes VIH positif, il est quasi systématique ", explique le Pr Bertrand Dautzenberg, du service de pneumologie de la Pitié-Salpêtrière. Ce n'est qu'à partir du moment où le malade élimine, dans les crachats, des bacilles, que la maladie devient contagieuse. La survenue de la tuberculose maladie est ainsi proportionnelle à l'immunodépression, notamment à la baisse des lymphocytes.
" Compte tenu du grand nombre de cas de primo-infections dans la population, la question d'un traitement antituberculeux est systématiquement posée avant d'administrer des traitements immunodépresseurs prolongés. "

Dépistage et diagnostic

" La tuberculose se caractérise par des symptômes classiques. Les gens ont des sueurs nocturnes, un peu de fièvre et perdent du poids. Dans le cas de la tuberculose pulmonaire, que l'on appelait autrefois " phtisie ", les patients toussent et crachent ", décrit le Pr Dautzenberg. On peut déceler assez précocement des lésions pulmonaires, même si la confirmation du diagnostic nécessite des examens complémentaires (analyses des crachats). " Les lésions ne sont pas provoquées directement par le bacille. Elles sont le résultat des moyens immunitaires déployés par l'organisme pour le neutraliser. Les malades du sida, par exemple, n'ont pratiquement aucune lésion puisqu'ils n'ont presque plus de lymphocytes T4 et ils ont parfois une radiographie normale malgré une tuberculose sévère ", commente-t-il.
Pour savoir s'il y a eu une primo-infection, on fait un test à la tuberculine. C'est ce qu'on appelle " l'intradermoréaction ". Cela consiste à injecter dans l'épaisseur de la peau une substance dérivée de la culture de bacilles tuberculeux. Si une réaction inflammatoire atteignant un diamètre de plus de 5 millimètres apparaît 48 ou 72 heures après l'injection, alors le sujet a été en contact avec des bacilles tuberculeux, bacilles de Koch virulents ou bacilles non pathogènes du vaccin du BCG (bacille de Calmette et Guérin). Dans cette seconde éventualité, cette réaction permet de contrôler la réussite de la vaccination.

Vaccination et prévention

Le vaccin du BCG consiste à injecter un bacille vivant, mais ayant perdu sa virulence, pour que l'organisme se défende. " Il ne donne pas des résultats aussi satisfaisants que d'autres vaccins. Il ne protège que dans 50 % des cas pour les adultes et dans 70 % des cas pour les formes graves de l'enfant. On peut avoir la tuberculose en ayant été vacciné, c'est juste moins probable ", explique le Pr Dautzenberg. La France est un des pays où ce vaccin est obligatoire. La vaccination a lieu une fois avant 6 ans et une seconde fois vers 11 ans, si l'intradermoréaction est négative. Mais on ne revaccine plus les adultes, quel que soit le résultat du test à la tuberculine, à l'exception du personnel médical et infirmier, si le contexte professionnel est risqué et s'il en formule la demande. " Nous n'avons pas la preuve que quelqu'un qui a eu un BCG et qui a une intradermoréaction négative est moins bien protégé contre la tuberculose que quelqu'un qui a eu une intradermoréaction positive. "
Malgré son efficacité limitée, ce vaccin est tout à fait justifié dans les pays où il y a une forte endémie de tuberculose. " L'inconvénient, c'est la perte de diagnostic. Dans un pays, comme les Etats-Unis, où l'on ne vaccine pas, on sait que si une intradermoréaction est positive, cela signifie qu'il y a eu une primo-infection tuberculeuse. Alors qu'en France, deux hypothèses sont possibles. C'est soit une primo-infection, soit le BCG a bien marché. Si la prévention repose sur la vaccination, prévenir, c'est surtout traiter tous les cas de tuberculose, car toute personne non traitée représente une source de contamination pour les autres ", conclut le professeur Dautzenberg.

                                                                                   injection à la tuberculine

 

réaction inflammatoire :
le sujet est immunisé

© AP-HP

  

Traitement

Il se résume, de nos jours, à la prise d'antibiotiques. Le premier traitement fut à base de streptomycine, découverte par Selman Abraham Waksman en 1945. Compte tenu des résistances successivement obtenues aux premiers antibiotiques découverts, le traitement actuel consiste à associer plusieurs antibiotiques. Les deux premiers mois, on administre généralement une quadrithérapie, qui contient de la rifampicine, antibiotique qui élimine le bacille dans les cellules, contrairement aux premiers antibiotiques qui ne tuaient que les bacilles extracellulaires, de l'éthambutol, de l'isoniazide et du pyrazinamide. Les quatre mois suivants, le patient ne prend plus qu'une bithérapie à base de rifampicine et d'isoniazide, qui a pour objectif d'assurer la stérilisation totale des lésions pour prévenir les rechutes. " C'est un traitement qui est très efficace. Les soignants ont un rôle majeur à jouer pour assurer la bonne compliance car le traitement doit être poursuivi six mois, même si le patient se sent guéri bien avant ", affirme le Pr Dautzenberg. S'assurer de la prise régulière des médicaments est, en effet, l'aspect le plus délicat du traitement.
Hormis cela, la surveillance se résume à un bilan sanguin et radiographique lors d'une visite de contrôle.